Dos soluciones, y ninguna es mejor en abstracto
Cuando la artrosis de tobillo llega a una fase avanzada, el dolor deja de ceder con tratamiento conservador y las distancias que se pueden caminar se van acortando. En ese punto hay dos soluciones quirúrgicas: fijar la articulación, lo que se conoce como artrodesis, o sustituirla por una prótesis.
Conviene decirlo desde el principio porque hay bastante confusión al respecto: ninguna de las dos es mejor que la otra en términos generales. La elección depende de la edad, de la demanda física, de la alineación del tobillo y de la calidad del hueso, y se decide caso a caso con esos datos delante.
Por qué el tobillo es distinto de la cadera o la rodilla
En el tobillo, a diferencia de lo que ocurre en la cadera o en la rodilla, la causa más frecuente de artrosis no es la edad sino una lesión previa. Fracturas que consolidaron mal, o años de inestabilidad después de esguinces repetidos, dejan la articulación repartiendo mal la carga, y ese desgaste asimétrico acaba en artrosis.
Por eso es habitual verla en personas relativamente jóvenes con un antecedente traumático claro en ese tobillo, y por eso la conversación sobre qué hacer no se parece a la de una artrosis de rodilla a los setenta años.
Qué es exactamente una prótesis de tobillo
Una prótesis de tobillo sustituye las superficies desgastadas de la articulación por tres piezas: una que se ancla a la tibia, otra al astrágalo —el hueso que queda por debajo— y, entre ambas, un componente de polietileno que hace de superficie de deslizamiento.
Los componentes se anclan al hueso a presión, sin cemento, de forma que el propio hueso crece sobre su superficie y los integra con el tiempo. Esa es la razón por la que la calidad ósea es uno de los factores decisivos al valorar si una prótesis es la opción adecuada: sin un hueso que sostenga bien el implante, la fijación no se consigue.
Qué aporta cada opción
La artrodesis fija la articulación. Quita el dolor de forma muy fiable y es la opción más predecible a largo plazo, a costa del movimiento del tobillo, que se compensa parcialmente con las articulaciones vecinas. Se camina bien; lo que cambia es la adaptación a rampas y a terreno irregular.
La prótesis conserva parte del recorrido del tobillo y ofrece mejores resultados funcionales, con dos contrapartidas que hay que conocer antes de decidir: una tasa mayor de complicaciones quirúrgicas y una vida útil limitada. Las series publicadas sitúan la supervivencia del implante en torno al 80 % a los diez años. Es un dato sobre grupos de pacientes, no una garantía individual.
- Alivio del dolor: muy fiable con artrodesis; bueno con prótesis
- Movimiento: se pierde con la artrodesis; se conserva en parte con la prótesis
- Articulaciones vecinas: pueden sobrecargarse con los años tras una artrodesis
- Complicaciones quirúrgicas: más frecuentes con prótesis
- Duración: la artrodesis es definitiva si consolida; la prótesis tiene vida útil limitada
- Si falla: la prótesis se puede recambiar o convertir en artrodesis
Qué se valora antes de indicar una prótesis
Lo primero, el dolor y la limitación reales en la vida diaria. No basta con que la radiografía muestre desgaste: hay tobillos con imagen mala y pocos síntomas, y al revés. A partir de ahí se valoran la edad y la demanda física, el peso, la calidad del hueso, la alineación del retropié —un tobillo desviado somete al implante a una carga desigual— y el estado de la piel y de los ligamentos.
Y hay un factor que no aparece en ninguna prueba pero pesa igual: las expectativas. Una expectativa mal ajustada estropea un resultado que técnicamente ha ido bien, y por eso la conversación previa es larga.
El implante y su trazabilidad
El implante que se coloca lleva marcado CE, es decir, cumple la normativa europea de dispositivos médicos implantables, y cada unidad tiene un número de serie propio que queda registrado en la historia clínica del paciente. Esa trazabilidad es lo que permite identificar el implante años después ante cualquier revisión o incidencia. Es una garantía real y conviene saber que existe.
Cómo es la recuperación
Por fases, y conviene planificarla antes de fijar la fecha de la cirugía. Hay un primer periodo en el que el tobillo no apoya peso: se camina con muletas y con una bota. Es la parte que más condiciona el día a día, sobre todo si hay escaleras en casa o el trabajo obliga a estar de pie.
Después llega la carga progresiva, aumentando el apoyo según lo tolere el tobillo y siempre con la pauta que marque la revisión, junto con el trabajo de fuerza y de equilibrio. Y por último la vuelta a las actividades cotidianas. La vuelta al trabajo depende mucho de lo que exija: un puesto sentado se retoma bastante antes que uno que obligue a estar muchas horas de pie.
Deporte: qué sí y qué no
Las actividades de bajo impacto —nadar, bicicleta, golf, caminar por terreno llano o moderado— se retoman bien y son las recomendables. Las de impacto moderado se valoran caso a caso. Los deportes de alto impacto, con carreras, saltos y cambios bruscos de dirección, se desaconsejan de forma permanente porque aceleran el desgaste del implante.
Es una limitación real y conviene tenerla clara antes de operarse: para alguien con una demanda deportiva alta puede inclinar la decisión hacia la artrodesis.
El seguimiento no termina
Una prótesis de tobillo exige revisión clínica y radiografía una vez al año, de forma indefinida. No es una formalidad: el aflojamiento del implante se ve en la radiografía bastante antes de que aparezca dolor, y detectarlo pronto es lo que amplía las opciones si algún día hace falta actuar.
Y si llega ese momento, hay solución: según cuánto hueso quede se puede recambiar por componentes de revisión o convertir la prótesis en una artrodesis. Ninguna de las dos es una cirugía menor, pero existen y funcionan.
La prótesis de tobillo funciona bien cuando se indica bien. No todas las personas con artrosis de tobillo son candidatas, y esa valoración previa es la parte que más determina el resultado.
Cuándo consultar
Si tienes dolor de tobillo que ya no cede con reposo, rigidez al levantarte, antecedente de fractura o de esguinces de repetición en ese tobillo, y notas que cada vez caminas distancias más cortas, merece la pena valorarlo. La consulta sirve para saber qué opciones hay, incluida la de seguir con tratamiento conservador, que en muchos casos es la correcta durante bastante tiempo.